유방 재건술도 보험금 전액 받을 수 있다

 

그동안 유방암 수술 환자들이 유방 절제 후 받는 유방 재건술은 성형 수술에 가깝다는 이유로 보험사들이 보험금 지급을 회피(거절 또는 일부 지급)해 왔다고 하는데요, 지난 9월25일 금융분쟁조정위원회에서 재건 수술 역시 치료를 위한 것으로 판단. 보험금을 전액 지급하라는 결정을 내렸다고 합니다. (상품에 따라 다르며 본인 부담액의 90%가 지급되는 경우도 있음)

 

 

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금융감독원 금융분쟁조정위원회는 유방암으로 유방을 절제한 환자가 재건술을 받은 경우에도 이를 실손의료보험에서 전액보상해야 한다고 결정하였음(‘12. 9. 25)

 

 

사실관계

 

암진단을 받고 절제술과 재건술을 동시에 시행. 보험사는 절제술 비용은 전액 지급하였으나 재건술 비용은 일부만 지급해 (청구금액의 40%) 분쟁 발생. 이에 대해 보험사는 실손의료보험 약관상 건강보험법을 적용받아야 전액 보상하는데 있어,

 

재건술은 이에 해당하지 않으며 치료 보다는 성형목적에 가까워 약관상 보상하지 않는 손해(면책 사항)에 해당하나, 동 수술이 우울증 예방 등을 위해 필요하다는 의사의견을 받아들여 일부라도 지급한것이라는 입장인데요...

 

 

약관의 내용과 위원회의 판단

 

재건술 비용 전부를 보상하려면 다음 조건이 충족되어야 합니다.

(1) 국민건강보험법을 적용 받는 수술임과 동시에

(2) 보상하지 아니하는 손해인 '미모를 위한 성형수술'에는 해당되지 않아야 한다고 규정

 

위원회는 보건복지부에서 '유방 재건술'을 국민건강보험법이 적용되는 수술로 보고 있고, 동 수술이 여성의 성 정체성과 관련된 중요한 신체 일부를 절단 후 원상회복 시키는 치료이지, '미모를 위한' 성형수술로 보기는 곤란하다고 판단.

 

→ 약관에 따라 전액 보상해야 한다고 조정결정

 

 

이번 결정에 대해 유방 재건술의 경우 생명유지나 발생된 질병 치료와 직접 관련이 없더라도 여성의 정상적 생활 유지를 위해 반드시 필요하다면 일반 성형수술과는 구분해야 한다는 내용으로, 여성 암환자들의 고통을 충분히 배려하여 약관상 성형의 의미를 현실성 있게 재해석한 첫번째 사례라는 평가입니다.

 

 

 

조정결정 내용에 대한 상세한 정보는 금융감독원 보도자료를 참고해 주십시오.

 

＂유방 재건술은 성형수술 아니다＂, 치료비 전액 보험금 지급해야